대학생 테마별 톡톡멘토링 참가신청서

참 가 동아리	학 교 명			동아리명
	홈페이지				동아리 대표전화
	동 아 리 주 소					멘토링 참가인원
멘토링 대표자	성 명			학과 및 학년
	집 전 화			휴대전화
	거 주 지 주 소			이메일
※ 참가 동아리 멘토링 대표자는 사업기간 내에 변동이 없는 동아리 내 임원으로 선정
멘토링 분 야			멘토링 프로그램명
운영기간	2014년 월 ~ 2014년 월
운영목적 및 주요내용
세부계획	별 지 작 성

2014년    월    일

신 청 인   동아리명 :

멘토링 대표자 :             (인 또는 서명)

관악구청장  귀하

대학생 테마별 톡톡멘토링 사업계획서

□ 멘토링 프로그램명 :

□ 동아리 소개

○ (연혁, 구성원, 주요활동 내용 등)

○

○

□ 프로그램 운영 목적

○

○

○

□ 프로그램 주요내용

○ 운영기간 및 횟수 : (1회 운영시간 포함)

○ 운영요일 : (운영가능 요일 전체 기재)

○ 운영대상 : (멘티 학교, 학년, 성별, 인원수 등)

○ 운영장소 :

○ 프로그램 세부내용

-

-

-

-

-

-

□ 소요예산(1백만원 이내)

○ 소요예산액 : 552,000원(예시)

○ 산출내역(예시)

(단위 : 원)

지출항목	지출금액		산 출 내 역
	계	소계
과학 실험 키트 구매비용	182,600	77,000	바이메탈을 이용한 화재경보기(10인용) 38,500×2셋트
		59,400	네온박스(10인용) 29,700×2셋트
		46,200	색깔 불꽃(12인용) 23,100×2셋트
과학관련 기관 방문 비용	70,000	70,000	국립과천 과학관 성인 관람료 4,000x10명 청소년 관람료 2,000×15명
간식비	300,000	300,000	멘토링 참여 대상 간식비 15회 x 2만원
		“이 하	여 백“

※ 멘토링 활동에 필요한 재료비, 간식비, 교통비 등 지원

- 교통비의 경우, 멘토링에 참여하기 위해 개별적으로 지출하는 비용은 제외하며 단체견학 등을 위하여 고속버스 승차표를 구매하고 신용카드 매출 영수증 등을 증빙할 경우에만 가능

- 간식비 등 소모성 비용은 최소한으로 산정(가급적 1회 참석인원 x 2천원)

※ 지출불가 항목

- 시설비․수선비․시설부대비․전신전화 설비․고가물품 등 자본적 경비

- 인건비․사무실임대료․사무용 집기구입․공과금․전화요금 등 동아리 운영비

- 불우이웃돕기성금, 진료비 지급, 시상금 등 현금성 지출경비

- 기념품․선물 구입 지출 경비

※ 지원 예산에 대해 사업 종료 후 영수증 첨부 정산하여야 함.

□ 멘토링 참여인원 :총     명(임원 :     명, 일반회원 :     )

□ 멘토링 참여자 임원진 명단(임원 전체 기재, 임원직위 수정 및 추가 가능)

멘토링 대표자	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 회 장	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 부회장	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 총 무	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일

※ 임원진의 경우 “별첨” 개인정보이용 동의서 필히 작성 후 제출

□ 멘토링 참여자 일반회원 명단

연번	성명	학과 및 학년	연번	성명	학과 및 학년
1			14
2			15
3			16
4			17
5			18
6			19
7			20
8			21
9			22
10			23
11			24
12			25
13			26

	【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】
관악구는 신청자의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보 보호법」에 따라 대학생 테마별 톡톡멘토링 사업에 참여하는 여러분의 개인정보 수집 및 이용을 하고자 합니다. 1. 개인정보의 수집 · 이용목적 관악구는 수집한 개인정보를 대학생 테마별 톡톡멘토링 사업 및 구정 정보 알림을 위해 활용합니다. 2. 수집하려는 개인정보의 항목 관악구는 신청자의 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다. 가. 수집하는 개인 정보의 항목 - 이름, 주소, 집(또는 직장) 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 학교명, 전공 등 나. 수집방법 : 등록 신청서 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 원칙적으로 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 4. 개인정보 제공 및 공유 신청자가 제공한 모든 정보는 상기목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다. 2014년 월 일 동아리명 : 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명)

※ 개인정보 수집 및 이용 동의서는 멘토링 참여자 임원진 전체를 작성하여 제출